Shortcode

Krok 1: Wprowadź numer NIP

Wprowadź numer NIP firmy, aby pobrać dane z rejestru CEIDG.

Numer NIP

Krok 2: Dane firmy i przedsiębiorcy

Dane zostały pobrane z rejestru GUS. Sprawdź i uzupełnij brakujące informacje.

Nazwa firmy

Adres siedziby działalności

Adres do doręczeń (jeśli inny niż siedziba)

REGON

Numer KRS

Kod PKD

Imię i nazwisko

Numer telefonu

Adres e-mail

Numer PESEL Przedsiębiorcy/osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorcy

Adres miejsca zamieszkania w przypadku Przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną

Wnioskowana wartość poręczenia wadialnego

Wnioskowany okres trwania poręczenia wadialnego

Link do strony internetowej przetargu, którego dotyczy wnioskowane poręczenie wadialne bądź firmę/nazwę Zamawiającego wraz z numerem postępowania o udzielenie zamówienia nadany przez Zamawiającego

Termin składania ofert

Oświadczam(y), że jestem/jesteśmy mikro / małym / średnim przedsiębiorcąWybierz…MikroMałyŚredni

Oświadczam/-y, że zapoznałam/-em/-liśmy się z „Regulaminem udzielania poręczeń wadialnych do kwoty 50.000 złotych w Warmińsko-Mazurskim Funduszu „Poręczenia Kredytowe” Sp. z o.o. w Działdowie”.

Zobowiązuję/-emy się do uzupełnienia wniosku lub złożonych dokumentów na żądanie Warmińsko-Mazurskiego Funduszu „Poręczenia Kredytowe” Sp. z o.o. w Działdowie.

Oświadczam/-y, że nie jestem/-eśmy powiązany/-i kapitałowo lub organizacyjnie z członkiem Zarządu, Rady Nadzorczej lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Funduszu.

Na podstawie art. 105 ust. 4a, 4a1 i 4a2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe niniejszym upoważniam(y) Warmińsko-Mazurski Fundusz „Poręczenia Kredytowe” Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Działdowie (dalej jako FUNDUSZ), do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Danuty Siedzikówny 12 oraz do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 o udostępnienie danych z Biura Informacji Kredytowej S.A. oraz Związku Banków Polskich dotyczących mojego/naszego wymagalnego zadłużenia wobec banków oraz lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów lub braku danych o takim zadłużeniu.

Oświadczam(y) oraz zobowiązuję/zobowiązujemy się do wykazania na żądanie FUNDUSZU, że żadna z osób będących członkami organów zarządzających/wspólnikami/udziałowcami/akcjonariuszami/ właścicielami nie została prawomocnie skazana za przestępstwo składania fałszywych zeznań lub przekupstwa, a także za przestępstwo przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu i interesom majątkowym w obrocie cywilnoprawnym, a także za przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.

Oświadczam(y), że Skarb Państwa oraz państwowe osoby prawne nie posiadają akcji, udziałów ani innych równoznacznych praw w kapitale reprezentowanego przeze mnie/przez nas podmiotu.

Oświadczam(y), że jestem/jesteśmy płatnikiem/płatnikami podatku od towarów i usług (VAT).

Oświadczam(y), że nie znajduję/nie znajdujemy się w trudnej sytuacji (nie jesteśmy zagrożonym przedsiębiorstwem) w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne dotyczące pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji.

Oświadczam(y), że w stosunku do prowadzonego przeze mnie/przez nas przedsiębiorstwa nie prowadzę/nie prowadzimy przygotowań do rozpoczęcia postępowania restrukturyzacyjnego lub upadłościowego.

Oświadczam(y), że nie posiadam(y) zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych/KRUS oraz wobec Urzędu Skarbowego z tytułu podatków, składek oraz innych należności publiczno-prawnych, jak również zaległości wobec banków lub innych instytucji finansowych.

Oświadczam(y), że posiadane przeze mnie/przez nas rachunki bankowe wolne są od zajęć egzekucyjnych, a opłaty i prowizje z tytuły prowadzenia tych rachunków regulowane są terminowo.

Oświadczam(y), że w stosunku do prowadzonego przeze mnie/przez nas przedsiębiorstwa nie toczy się postępowanie upadłościowe, restrukturyzacyjne lub likwidacyjne i działalność przedsiębiorstwa nie została zawieszona.

Oświadczam(y), że wobec mnie/nas nie toczą się postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć istotny wpływ na prowadzoną działalność gospodarczą lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań finansowych.

Upoważniam(y) FUNDUSZ do wystąpienia za pośrednictwem dowolnego biura informacji gospodarczej z wnioskiem o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich/naszych zobowiązań zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych.

Świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 270 § 1 oraz art. 297 § 1 i § 2 Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam(y), że przedstawione przeze mnie/przez nas dokumenty są rzetelne oraz, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, oraz potwierdzamy prawdziwość informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach własnoręcznym(i) podpisem/podpisami.

Wyrażam(y) dobrowolną zgodę na gromadzenie i dalsze przetwarzanie przez FUNDUSZ informacji o Wnioskodawcy oraz jego zobowiązaniach uzyskanych z instytucji upoważnionych do gromadzenia, przetwarzania i udostępniania informacji gospodarczych. Wnioskodawca poinformował osoby trzecie, których dane osobowe podał w związku ze złożeniem niniejszego wniosku o ich przekazaniu FUNDUSZOWI oraz że informacje FUNDUSZU dotyczące uprawnień związanych z przepisami o ochronie danych osobowych zostały umieszczone na stronie internetowej: www.poreczenia-kredytowe.info

Wnioskodawca oświadcza, że został poinformowany o prawie FUNDUSZU do przekazania danych dotyczących Wnioskodawcy oraz zobowiązań wynikających z umowy o udzieleniu poręczenia biurom informacji gospodarczej w przypadku, gdy zostaną spełnione warunki określone w art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych.

Wnioskodawca akceptuje udostępnianie i przesyłanie przez FUNDUSZ faktur w formie elektronicznej na wskazany przez Wnioskodawcę adres email.

Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na otrzymywanie od FUNDUSZU oraz jednostek współpracujących z tym FUNDUSZEM informacji handlowych w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, na podany w formularzu adres e-mail i/lub numer telefonu za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.

Krok 3: Załącz dokument finansowy

Załącz dokument finansowy (deklaracja PIT/CIT) w formacie PDF.

Prześlij dokument finansowy (PDF)

Krok 4: Podgląd wniosku

Na podstawie wprowadzonych danych zostanie wygenerowany wniosek PDF.

Krok 5: Załącz podpisany wniosek

Załącz podpisany PDF